取用水户名称（盖章）

统一社会信用代码

纳税人识别号

生产经营地址

       市      县（市、区）      乡（镇、街道）                                     

组织机构代码

法定代表人姓名

手机

用水管理员姓名

手机

手机

取用水户管理状态

□清查后应纳入管理

□无法纳入正常管理

取水许可证

办理情况

□已办理

□未办理

未纳入管理或无法纳入管理原因：

供水管网情况

□已覆盖

□未覆盖

取水许可证号

取水许可证

有效期限

自        年      月      日    至         年      月      日

清查结论

□许可有效

□需 补 办

□不予许可

水源类型

□公共供水

□地 表 水

□地 下 水

□非常规水

取水用途

□工商业及其他类

□城镇公共供水

□特殊用水

□居民生活类

特殊取水用途

□特殊水质（地热、矿泉）

□建筑疏干排水

□地热空调取水

□水力发电

□火力发电（贯流式冷却）

年取用水量

（单位:万立方米/年）

公共供水：               

地 表 水：               

地 下 水：               

非常规水：                   

取水许可审批机关

监督管理机关

主管税务机关

取水水源情况

序号

取水口（井）

取水口（井）所在乡镇

取水口（井）计量设施

水源类型

地下水类型

取水用途

超采类型

年取用水量

经度

纬度

1

2

…

水行政主管部门（签章）：

年    月    日

主管税务机关（签章）：

年    月    日

城市供水主管部门（签章）

年    月    日